小儿哮喘的防治
发布时间：2015-12-24
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的产生，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）凌晨发作、多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
一、病因
目前认为支气管哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传性疾病，它的发生既受遗传因素又受环境因素的影响。
1.遗传因素
哮喘的多基因遗传特征为：外显不全；遗传异质化；多基因遗传；协同作用。
2.变应原
（1）变应原 尘螨是最常见的变应原，是哮喘在世界范围内重要的发病因素。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，常见为青霉、曲霉、交链孢霉等。花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。
（2）职业性变应原 常见的变应原有谷物粉、面粉、动物皮毛、木材、丝、麻、木棉、饲料、蘑菇、松香、活性染料、乙二胺等。
（3）药物及食物添加剂 药物引起哮喘发作有特异性过敏和非特异过敏两种。前者以生物制品过敏最常见，而后者发生于交感神经阻滞剂和增强副交感神经作用剂。食物过敏大多属于I型变态反应，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾蟹等海鲜及调味类食品等可作为变应原，常可诱发哮喘患者发作。
3.促发因素
（1）感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关，最常见的是鼻病毒，其次是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒等。
（2）气候改变 当气温、湿度、气压和空气中离子等发生改变时可诱发哮喘，故在寒冷冬季或秋冬气候转变时较多发病。
（2）吸烟 香烟烟雾（包括被动吸烟）是户内促发因素的主要来源。
（3）环境污染 与哮喘发病关系密切。诱发哮喘的有害刺激物中，最常见的是煤气（尤其是SO2）、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。
（4）精神因素 患者紧张不安、情绪激动等，也会促使哮喘发作。
（5）运动 哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘发作，常表现为咳嗽、胸闷、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音，多数患者在一小时内可自行缓解。
（6）药物 有些药物可引起支气管哮喘发作，主要有包括阿司匹林在内的非甾体类抗炎药物和含碘造影剂，或交感神经阻断剂等。
（7）月经、妊娠等生理因素 不少女性哮喘患者在月经前3～4天有哮喘加重的现象，可能与经前期黄体酮的突然下降有关。
二、临床表现
1.典型的支气管哮喘出现反复发作的胸闷、气喘、及呼吸困难、咳嗽等症状。在发作前常有鼻塞、打喷嚏、眼痒等先兆症状，发作严重者可短时间内出现严重呼吸困难、低氧血症。有时咳嗽为惟一症状（咳嗽变异型哮喘）。在夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。哮喘症状可在数分钟内发作。有些症状轻重可自行缓解，但大部分需积极处理。
发作时出现两肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音，呼气相延长，有时吸气、呼气相均有干啰音。严重发作时可出现呼吸音低下，哮鸣音消失，临床上称为“静止肺”，预示着病情危重，随时会出现呼吸骤停。
2.根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期是指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失；肺功能恢复到急性发作前水平，并持续3个月以上。
三、实验室检查
1.变应原检测
有体内的变应原皮肤点测试验和体外的特异性lgE检测，可明确患者的过敏症状，指导患者尽量避免接触变应原及进行特异性免疫治疗。
2.肺功能测定
主要有通气功能检测、支气管舒张试验、支气管激发试验和峰流速及其日变异率测定。是评估现场控制程度的重要依据之一，有助于疾病确诊。
3.胸部X线检查
多无明显异常。但哮喘严重发作者应常规行胸部X线检查，注意有无肺部感染、肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症的存在。
4.其他
痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数、呼出气NO(FeNO)可评估与现场相关的气道炎症。
四、诊断
根据临床表现、临床分期及检查应作出确诊。
五、治疗
1.治疗目的
应该积极进行治疗，争取完全控制症状。保护和维持尽可能正常的肺功能。避免或减少药物的不良反应，关键是合理的治疗方案和坚持长期治疗。
2.药物治疗
根据其作用机制可分为具有扩张支气管作用和抗炎作用两大类，某些药物兼有扩张支气管和抗炎作用。
（1）扩张支气管药物 β2受体激动剂、茶碱类。
（2）抗炎药物 糖皮质激素、白三烯调节剂、色甘酸钠和尼多酸钠、抗lgE单克隆抗体、抗组胺药物。
3.长期治疗
哮喘的治疗药物根据其在哮喘长期治疗中的地位，又分控制药物和缓解药物。
（1）控制药物 或称为维持治疗药物，指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘达到并维持临床控制。
（2）缓解药物 或称为急救药物，指按需要使用药物，这些药物通过迅速解除起到痉挛从而缓解哮喘症状。
（3）控制分级 治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。
4.免疫治疗
哮喘是变态反应性疾病，故免疫治疗在哮喘中占有一定地位，免疫治疗分特异性和非特异性两种。
5.急性发作的处理。
6.特殊类型哮喘的处理。
六、哮喘的预防
环境因素对哮喘的发作起着重要作用。儿童对家中的螨和被动吸烟等因素的影响显得更为突出。尘螨控制是过敏性疾病整体治疗的一部分。常年性过敏性鼻炎、哮喘或特应性皮炎患者，如果对螨过敏，通过吸入治疗及特异性脱敏治疗的同时，一定要控制室内螨过敏原。
根据尘螨生存的条件及食物来源，预防尘螨可遵循两个原则：1.改变环境的温度和湿度；2.断绝其食物来源。尘螨过敏者可根据自己生活和工作的具体环境，采用以下行之有效的方法来控制尘螨的生存和生长。
（1）降低室内相对湿度：控制湿度比控制温度更容易，将相对湿度控制在50%以下，是控制螨及其过敏源水平最常用的方法。室内可使用高性能吸湿机或空调降低相对湿度，并经常清洗或更换空调积尘罩或网，减少尘螨滋生。
（2）使用特殊的防螨材料包装床垫和枕头：理想的包装材料应是舒适、透气的织物，可渗透蒸气，并能阻止螨和螨过敏原通过。购买枕头和床垫包装材料时，织物的孔径非常重要。幼螨的宽度一般大于50微米，织物小于或等于20微米可阻止所有螨通过。高质量的羽绒枕头、羽绒被、羽绒服由于其表面覆盖的织物很致密，可以阻挡人体的皮屑，阻止尘螨进入和尘螨在里面繁殖。
（3）床上用品的清洗、烘干和干洗：座罩、枕套、毛毯、床垫套等至少每3周以内用等于或高于55℃热水洗一次，可杀死螨和去掉大多数螨过敏原。绝大多数螨过敏原是水溶性的，用温水或冷水清洗可除去，但绝大多数螨不能被杀死。烘干机干燥衣服要大于55℃，10分钟以上可以杀死所有的螨。
（4）地毯、窗帘和家庭软装饰物要勤更换、清洗：这些物品积聚了碎屑残片和保持潮湿，为螨繁殖提供了理想栖息地。在潮湿地区应不用地毯，窗（布）帘或遮光帘，应换为百叶窗。家庭装饰织物应换为乙烯树脂或皮革垫，家具可用木制家具。地毯应该每周真空吸尘一次，并经常更换吸尘器袋。切忌用蒸汽清洁地毯，这样会残留水分，反而促进螨生长。
（5）空气清洁与过滤：室尘的主要成分是螨。螨过敏原主要附于直径大于20μm的灰尘颗粒。空气流动使其成为气传颗粒，吸入后引起过敏。空气清洁或过滤时一定要让室内空气流动，让灰尘飘起，这样能起到清洁或过滤的作用。
（6）冷冻软玩具和小件物品：在-17℃～-20℃冷冻软玩具和小件物品（如枕头和特殊衣物）至少24小时，可有效杀死这些物品上的尘螨。北方地区，在寒冷的冬季将床垫和枕头在室外放置24小时也可以杀死螨。
（7）不在室内饲养猫、狗等宠物：小动物的身体有合适的温度、湿度，大量的皮屑也是尘螨丰富的食物来源，它们身体上滋生着大量的螨，并可携带到室内各个角落，到处传播。
（8）控制鼻炎 ：目前流行病学资料表明，过敏性鼻炎的患者中哮喘的发生率为20%-38%，明显高于普通人群（2%-5%）。而哮喘患者中变应性鼻炎的发生率为78%，远高于一般人群（5%-20%）；而在治疗当中通过治疗变应性鼻炎可减轻哮喘的症状、降低哮喘的发病率。昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科余咏梅因此过敏性鼻炎患者应该更加警惕，要进行积极、有效的干预和治疗，并防止变应性鼻炎诱发或加重哮喘。GINA方案指出：要预防哮喘，应该由正确治疗鼻炎做起，以减少支气管哮喘的发病率。
