项目名称

申办方

组长单位

组长单位PI

本院承担科室

本院PI

一般信息

l 伦理初始审查通过日期：

l 现申请☐暂停试验，预计恢复开展试验日期：

☐终止试验，研究暂停/终止日期：

受试者信息

l 合同研究总例数：

l 已入组例数：

l 完成观察例数：

l 提前退出例数：

l 严重不良事件例数：

l 己报告的严重不良事件例数：

l 所有要求上报的严重不良事件，方案违背是否已经上报：☐是，☐否

暂停/终止研究的原因

有序终止研究的程序

l 是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：☐是，☐否

l 是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：☐是，☐否 请说明：

l 在研受试者是否提前终止研究：☐是，☐否 请说明:

l 提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：☐转入常规医疗，☐有针对性的安排随访检查与后续治疗 请说明：

终止试验请附伦理提交材料核对清单

主要研究者签名

日期