项目名称

申办方

主要研究者

研究科室

安全性信息类别

□药物临床试验：□本中心SAE □本中心SUSAR □ DSUR □其他中心SUSAR □其他潜在的严重安全性风险信息

□器械临床试验：□本中心SAE □申办者通报的与医疗器械相关的SAE □大范围临床试验医疗器械相关严重不良事件或者其他重大安全性问题

汇总时限

目前项目总入组例数

序号

中心

编号

受试者编号

安全性事件的医学术语（诊断）

报告类型

（首次/随访/总结）

发生日期

该中心发生的例数

事件转归

相关性

申办方盖章

日期